Skala 4T (HIT)

Sięgasz po tę skalę u pacjenta, u którego w trakcie leczenia heparyną albo po nim spadła liczba płytek krwi, zanim zlecisz testy w kierunku małopłytkowości poheparynowej (HIT). W każdej z czterech kategorii wybierasz 0, 1 albo 2 punkty. Do oceny potrzebne są daty podawania heparyny i kolejne wyniki morfologii.

Ocena czasu spadku płytek i innych przyczyn małopłytkowości wymaga dokładnej dokumentacji, a braki w niej zmieniają wynik. Wysoki wynik nie potwierdza HIT: w ośrodku niemieckim istotne klinicznie przeciwciała wykryto u 21,4% pacjentów z wysokim wynikiem.¹ Rozpoznanie wymaga badań laboratoryjnych, skala jedynie kwalifikuje do nich i pomaga zdecydować o dalszym leczeniu przeciwkrzepliwym.

Lo i wsp. w 2006 roku prospektywnie sprawdzili skalę w dwóch ośrodkach: u 100 kolejnych pacjentów w Hamilton w Kanadzie i u 236 pacjentów, których krew przesłano do badań w Greifswaldzie w Niemczech. Przy niskim wyniku przeciwciała wykryto u 1 z 64 pacjentów (1,6%) w Hamilton i u żadnego z 55 w Greifswaldzie. Przy wyniku pośrednim odsetki wynosiły 28,6% i 7,9%, a przy wysokim 100% i 21,4%.¹ Wytyczne American Society of Hematology z 2018 roku zalecają szacowanie prawdopodobieństwa HIT skalą 4T zamiast oceny „na oko”.²

W hematologii, kardiochirurgii, intensywnej terapii i na oddziałach zabiegowych, a w aptece szpitalnej przy wyborze antykoagulantu nieheparynowego, np. argatrobanu albo fondaparynuksu, i przy ocenie zasadności testów. Trombocytopenię polekową może wywołać wiele różnych leków, nie tylko heparyna.³

Trombocytopenia: spadek płytek o ponad 50% przy nadirze 20 × 10⁹/l lub wyższym – 2 pkt, spadek o 30–50% albo nadir 10–19 – 1 pkt, spadek poniżej 30% albo nadir poniżej 10 – 0 pkt. Czas spadku: 5–10 dzień leczenia albo do 1 dnia przy ekspozycji na heparynę w ostatnich 30 dniach – 2 pkt, czas niejasny, po 10 dniu albo ekspozycja 30–100 dni wcześniej – 1 pkt, spadek przed 4 dniem bez wcześniejszej ekspozycji – 0 pkt. Zakrzepica i inne następstwa: nowa zakrzepica, martwica skóry albo reakcja ogólnoustrojowa po podaniu heparyny – 2 pkt, zakrzepica nawrotowa lub podejrzewana albo zmiany skórne – 1 pkt, brak – 0 pkt. Inna przyczyna małopłytkowości: brak – 2 pkt, możliwa – 1 pkt, pewna – 0 pkt.

Wynik 0–3 oznacza niskie prawdopodobieństwo HIT i przemawia za szukaniem innej przyczyny małopłytkowości. Przy niskim wyniku wytyczne ASH odradzają zlecanie testów w kierunku HIT i empiryczne leczenie HIT.² Przy 4–5 punktach prawdopodobieństwo jest pośrednie: zlecasz testy i rozważasz zamianę heparyny na antykoagulant nieheparynowy. Przy 6–8 punktach prawdopodobieństwo jest wysokie: odstawiasz heparynę, włączasz antykoagulant nieheparynowy i zlecasz testy.

Po 0–2 pkt za: spadek płytek, czas spadku, zakrzepicę, inną przyczynę (suma 0–8)

1. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006;4(4):759–765. ↩↩
2. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360–3392. ↩↩
3. Tuszyński PK, redaktor. Działania niepożądane leków. Kraków: Wydawnictwo Farmaceutyczne; 2023. Dostępne na: https://wydawnictwo.farm/produkt/dzialania-niepozadane-lekow/ ↩