Słownik wzorów

Cockcroft-Gault czy CKD-EPI

Do dawkowania leków wydalanych przez nerki licz klirens kreatyniny wzorem Cockcrofta-Gaulta, a do oceny stadium przewlekłej choroby nerek używaj eGFR według CKD-EPI 2021. Cockcroft-Gault daje wynik w ml/min, bez normalizacji do powierzchni ciała, i właśnie w tej wielkości wiele charakterystyk produktów leczniczych podaje progi zmiany dawki. Wzór opublikowano w 1976 roku na podstawie 249 pacjentów w wieku 18–92 lat, a dla kobiet autorzy zaproponowali wynik niższy o 15%.¹

CKD-EPI 2021 daje wynik w ml/min/1,73 m² i nie zawiera współczynnika rasy. Wersję kreatyninową wyprowadzono na danych 8254 uczestników z 10 badań i sprawdzono na 4050 osobach.² Oba wzory zakładają stabilne stężenie kreatyniny, więc w ostrym uszkodzeniu nerek żaden nie odpowiada bieżącej filtracji. Wzór MDRD przydaje się dziś tylko do porównania z dawnymi wynikami.

Oblicz klirens kreatyniny · Oblicz eGFR według CKD-EPI · Porównaj z eGFR według MDRD

Masa rzeczywista, należna, skorygowana i beztłuszczowa

Masę, od której liczysz dawkę, wskazuje ChPL albo protokół konkretnego leku, a u osoby z otyłością wybór masy potrafi zmienić dawkę nawet dwukrotnie. Masa należna zależy tylko od płci i wzrostu. Wzór podał Devine w 1974 roku w pracy o dawkowaniu gentamycyny.³ Masa skorygowana to masa należna powiększona o 0,4 nadwyżki masy rzeczywistej. Kalkulator przyjmuje ten współczynnik dla leków hydrofilnych, takich jak aminoglikozydy, a dla innych leków może on być inny.

Masę beztłuszczową szacuje model Janmahasatiana i wsp. z 2005 roku, zbudowany na danych 373 pacjentów, z masą ciała do 216,5 kg i BMI do 69,9 kg/m².⁴ Sięga się po nią m.in. przy dawkowaniu propofolu i opioidów u osób z otyłością. Masę rzeczywistą wpisujesz wtedy, gdy ChPL każe liczyć dawkę na aktualną masę ciała.

Oblicz masę należną i skorygowaną · Oblicz masę beztłuszczową · Przelicz dawkę na kilogram masy

Powierzchnia ciała według Mostellera czy Du Bois

Licz powierzchnię ciała wzorem wskazanym w protokole leczenia, a gdy protokół go nie podaje, wystarczy wzór Mostellera. Mosteller zaproponował go w 1987 roku w liście do redakcji jako uproszczenie, które da się policzyć bez tablic: pierwiastek z iloczynu wzrostu w centymetrach i masy w kilogramach podzielonego przez 3600.⁵ Starszy wzór Du Bois pochodzi z 1916 roku i powstał w badaniach nad metabolizmem podstawowym.⁶

Kalkulator pokazuje oba wyniki obok siebie, więc od razu widać, czy wybór wzoru zmienia dawkę. Gdy wyniki się różnią, decyduje protokół. Masę ciała wpisuj aktualną, bo masa sprzed kilku tygodni daje inną dawkę cytostatyku.

Oblicz powierzchnię ciała

QTc według Bazetta, Fridericii czy Framingham

Przy częstości serca bliskiej 60/min wszystkie trzy wzory dają podobny wynik, a przy tachykardii i bradykardii opieraj się na wzorze Fridericii albo Framingham. Bazett i Fridericia opublikowali swoje wzory w 1920 roku.^7,8 Wzór Bazetta wyprowadzono z pomiarów u 39 młodych osób i zawyża on QTc przy szybkiej akcji serca, a zaniża przy wolnej.⁹

Liniową korektę Framingham zaproponowali Sagie i wsp. w 1992 roku na podstawie EKG 5018 uczestników Framingham Heart Study w wieku 28–62 lat. Korekta liniowa okazała się pewniejsza niż wzór Bazetta i obowiązuje jeden wzór dla obu płci.⁹ Kalkulator uznaje QTc za wydłużony powyżej 450 ms u mężczyzn i powyżej 470 ms u kobiet, a wynik powyżej 500 ms to sygnał do przeglądu leków wydłużających QT i oznaczenia potasu oraz magnezu.

Oblicz QTc trzema wzorami

Wapń skorygowany o albuminę

Wapń skorygowany licz wtedy, gdy wapń całkowity jest niski albo graniczny, a albumina obniżona, a gdy od wyniku zależy leczenie, oznacz wapń zjonizowany. Wzór opisali Payne i wsp. w 1973 roku na 200 próbkach przysłanych na próby wątrobowe. Wapń korelował z albuminą silniej (r = 0,867) niż z białkiem całkowitym (r = 0,682).¹⁰

Oryginalny wzór zapisano w mg/100 ml i g/100 ml. Po przeliczeniu na mmol/l i g/l daje współczynnik 0,025, a kalkulator stosuje 0,02, więc przy bardzo niskiej albuminie korekta wychodzi mniejsza. Wzór nie uwzględnia pH, dlatego u chorych w stanie ciężkim, z niewydolnością nerek albo z zaburzeniami kwasowo-zasadowymi może błędnie zaklasyfikować kalcemię.

Oblicz wapń skorygowany

Luka anionowa i luka osmolalna

Lukę anionową licz u każdego pacjenta z kwasicą metaboliczną, a lukę osmolalną dodatkowo wtedy, gdy podejrzewasz zatrucie metanolem albo glikolem etylenowym. Lukę anionową jako narzędzie kliniczne opisali Emmett i Narins w 1977 roku.¹¹ Hipoalbuminemia ją zaniża: według Figgego i wsp. każdy 1 g/l spadku albuminy obniża lukę o 0,25 mmol/l, dlatego przy niskiej albuminie oceniasz wynik skorygowany.¹²

Luka osmolalna to różnica między osmolalnością zmierzoną a wyliczoną z sodu, glukozy i mocznika. Etanol wlicza się ze współczynnikiem 1,25, który Purssell i wsp. wyprowadzili w 2001 roku u pacjentów SOR.¹³ Obie luki zmieniają się w czasie: metanol i glikol etylenowy są w ciągu kilku godzin przekształcane do kwasów, więc luka osmolalna maleje, a rośnie luka anionowa. Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza więc zatrucia.

Oblicz lukę anionową · Oblicz lukę osmolalną · Oblicz osmolalność wyliczoną

FENa czy FEUrea

W ostrym uszkodzeniu nerek ze skąpomoczem licz FENa, a jeśli pacjent dostał diuretyk, licz FEUrea. Espinel w 1976 roku pokazał, że w fazie oligurii FENa poniżej 1 przemawia za przyczyną przednerkową, a powyżej 3 za ostrą martwicą cewek.¹⁴ Diuretyk zwiększa wydalanie sodu i podnosi FENa także przy przyczynie przednerkowej.

Carvounis i wsp. w 2002 roku porównali oba wskaźniki w 102 epizodach ostrej niewydolności nerek. U chorych z przyczyną przednerkową leczonych diuretykami FENa poniżej 1% miało tylko 48% z nich, a FEUrea poniżej 35% – 89%.¹⁵ Wynik każdego ze wskaźników interpretujesz razem z wywiadem, osadem moczu i odpowiedzią na nawodnienie.

Oblicz FENa · Oblicz FEUrea

Korekta sodu przy hiperglikemii

Przy niskim sodzie i wysokiej glikemii policz sód skorygowany, zanim rozpoznasz rzeczywistą hiponatremię. Kalkulator dodaje 2,4 mmol/l sodu na każde 5,5 mmol/l glukozy powyżej 5,5 mmol/l, czyli na każde 100 mg/dl. Ten współczynnik wyznaczyli Hillier i wsp. w 1999 roku u 6 zdrowych osób, u których podnieśli glikemię powyżej 600 mg/dl. Okazał się większy od powszechnie stosowanego 1,6.¹⁶

Przy glikemii powyżej 400 mg/dl, czyli około 22 mmol/l, spadek sodu był jeszcze większy i lepiej opisywał go współczynnik 4,0.¹⁶ Wynik w zakresie 135–145 mmol/l oznacza, że niski sód wynika z samej hiperglikemii. Wzór nie uwzględnia diurezy osmotycznej ani podanych płynów, dlatego w trakcie leczenia sód oznacza się ponownie.

Oblicz sód skorygowany

Ekwiwalent morfiny przy zamianie opioidów

Przy zamianie opioidu albo drogi podania przelicz dawkę dobową na ekwiwalent morfiny doustnej, a jako dawkę startową nowego leku przyjmij wynik zmniejszony o 25%. Redukcja wynika z niepełnej tolerancji krzyżowej. Pereira i wsp. w przeglądzie z 2001 roku wykazali, że przeliczniki przy dawkowaniu długotrwałym mają bardzo szerokie zakresy i zależą od kierunku zamiany, a przelicznik metadonu zależy od dawki poprzedniego opioidu.¹⁷ Dlatego metadonu kalkulator nie obejmuje.

Przeliczniki kalkulatora pochodzą z zestawienia Nielsen i wsp. z 2016 roku, którzy porównali źródła z Australii, Wielkiej Brytanii, Europy, USA i Kanady.¹⁸ Dawkę ratunkową na ból przebijający ustal na 1/10–1/6 dawki dobowej w ekwiwalencie morfiny, zgodnie z zaleceniami EAPC z 2012 roku.¹⁹ Po zamianie dawkę miareczkujesz według bólu i działań niepożądanych.

Przelicz opioid na ekwiwalent morfiny · Oblicz dawkę ratunkową opioidu

Wzór Schwartza u dzieci

U dzieci w wieku 1–16 lat szacuj filtrację uproszczonym wzorem Schwartza z 2009 roku (0,413 × wzrost/kreatynina), a nie wzorami dla dorosłych. Schwartz i wsp. opracowali go na danych 349 dzieci z przewlekłą chorobą nerek z kohorty CKiD.²⁰ Pierwotny wzór z lat 70. przy nowszych metodach oznaczania kreatyniny zawyżał filtrację.

Wzór dotyczy kreatyniny oznaczanej metodą enzymatyczną, odniesioną do IDMS. Mediana zmierzonej filtracji w populacji źródłowej wynosiła 41,3 ml/min/1,73 m², więc u dzieci z prawidłową czynnością nerek wynik jest mniej pewny.²⁰ Nie stosuje się go u noworodków.

Oblicz eGFR u dziecka

MELD, MELD-Na i MELD 3.0 czy Child-Pugh

Do dawkowania leków w niewydolności wątroby stosuj skalę Child-Pugh, a do oceny rokowania i pilności przeszczepienia skalę MELD-Na albo MELD 3.0. Charakterystyki produktów leczniczych podają dostosowanie dawki w klasach Child-Pugh A, B i C. Skalę opisali Pugh i wsp. w 1973 roku w pracy o chirurgicznym leczeniu krwawienia z żylaków przełyku.²¹

MELD ocenia ryzyko zgonu w ciągu 3 miesięcy. Kamath i wsp. w 2001 roku podali statystykę C od 0,78 do 0,87 w czterech grupach chorych.²² Kim i wsp. w 2008 roku wykazali, że niski sód zwiększa ryzyko zgonu niezależnie od MELD, stąd MELD-Na.²³ MELD 3.0 z 2021 roku dodaje płeć żeńską i albuminę i nieco lepiej przewiduje zgon w ciągu 90 dni (statystyka C 0,869 wobec 0,862).²⁴

Oblicz klasę Child-Pugh · Oblicz MELD-Na i MELD 3.0

CHA₂DS₂-VASc czy CHA₂DS₂-VA

U pacjenta z migotaniem przedsionków licz CHA₂DS₂-VA, bo tę wersję zalecają wytyczne ESC z 2024 roku. Różni się od CHA₂DS₂-VASc tylko brakiem punktu za płeć żeńską.²⁵ Przy 2 punktach i więcej leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane, a przy 1 punkcie należy je rozważyć indywidualnie.²⁵

CHA₂DS₂-VASc opisali Lip i wsp. w 2010 roku na podstawie 1084 chorych z rejestru Euro Heart Survey, a jej zdolność przewidywania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych była umiarkowana (statystyka C 0,606).²⁶ Starszą wersję przydaje się liczyć, gdy dokumentacja albo badanie odwołuje się do niej wprost. Przed włączeniem leku przeciwkrzepliwego oceń ryzyko krwawienia.

Oblicz CHA₂DS₂-VA · Oblicz CHA₂DS₂-VASc · Oceń ryzyko krwawienia HAS-BLED

AUC wankomycyny

Dawkowanie wankomycyny monitoruj według AUC₀₋₂₄, z celem 400–600 mg·h/l przy MIC 1 mg/l, a nie według samego stężenia dolinowego. Taki cel przyjęły zalecenia ASHP, IDSA, PIDS i SIDP z 2020 roku.²⁷ Na początku leczenia, bez żadnego stężenia, kalkulator dawkowania empirycznego proponuje dawkę nasycającą 25 mg/kg, dawkę podtrzymującą 15 mg/kg i odstęp zależny od klirensu kreatyniny.

Gdy masz dwa stężenia z jednego odstępu w stanie stacjonarnym, AUC liczysz metodą log-liniową. Pai i wsp. w 2014 roku uznali ją, obok programów bayesowskich, za lepszą od monitorowania samego stężenia dolinowego.²⁸ Najwięcej błędów wynika z pomyłek w czasie pobrań, więc czas liczysz od zakończenia wlewu.

Dobierz dawkę początkową wankomycyny · Oblicz AUC wankomycyny z dwóch stężeń

Fenytoina przy niskiej albuminie

Gdy pacjent leczony fenytoiną ma niską albuminę albo ciężką niewydolność nerek, a oznaczono tylko stężenie całkowite, przelicz je na stężenie skorygowane, a jeśli możesz, oznacz fenytoinę wolną. Wzór na stężenie skorygowane opisali Sheiner i Tozer w 1978 roku.²⁹ Liponi, Winter i Tozer w 1984 roku wykazali, że wiązanie fenytoiny z białkami słabnie wraz z pogorszeniem czynności nerek, najwyraźniej przy klirensie kreatyniny poniżej 25 ml/min.³⁰

Kalkulator stosuje współczynnik 0,2 przy prawidłowej czynności nerek i 0,1 przy klirensie poniżej 10 ml/min albo dializie, a wynik porównuje z zakresem stężenia całkowitego 10–20 mg/l. Wzór nie uwzględnia leków wypierających fenytoinę z połączeń z białkami, np. kwasu walproinowego, ani hiperbilirubinemii.

Oblicz skorygowane stężenie fenytoiny