Hiperkaliemia polekowa

Hiperkaliemia polekowa to wzrost stężenia potasu w surowicy wywołany lekami, najczęściej hamującymi układ renina–angiotensyna–aldosteron, zwłaszcza u chorych z obniżoną czynnością nerek. Konferencja KDIGO określa ostrą hiperkaliemię jako wynik powyżej górnej granicy normy, o którym nie wiadomo, że jest przewlekły, a leki moczopędne oszczędzające potas i inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron wymienia jako leki najczęściej z nią związane¹. Przy chorym, któremu włącza się taki lek albo zwiększa jego dawkę, trzeba z góry zaplanować oznaczenie potasu i kreatyniny, bo przewlekła hiperkaliemia zwykle przebiega bezobjawowo¹, a może wywołać groźne dla życia zaburzenia rytmu serca².

Progi i ocena ciężkości

Ciężkość ostrej hiperkaliemii ocenia się łącznie ze stężenia potasu i zapisu EKG, a nie z samej liczby. Uczestnicy konferencji KDIGO zaproponowali, na podstawie opinii ekspertów, podział na hiperkaliemię łagodną, umiarkowaną i ciężką: bez zmian w EKG stężenie od 5,0 mmol/l (albo od górnej granicy normy) do 5,9 mmol/l oznacza postać łagodną, 6,0–6,4 mmol/l umiarkowaną, a co najmniej 6,5 mmol/l ciężką, natomiast przy zmianach w EKG stężenie 5,0–5,9 mmol/l oznacza postać umiarkowaną, a od 6,0 mmol/l ciężką¹. Ci sami autorzy zastrzegają, że prawidłowe EKG opisywano także u chorych z ciężką przewlekłą hiperkaliemią i nie wiadomo, czy zmiany w EKG dobrze przewidują groźne arytmie¹.

Wynik trzeba najpierw potwierdzić, bo część podwyższonych wartości to pseudohiperkaliemia. Fałszywie wysokie stężenie potasu daje zaciskanie pięści przy pobraniu, uraz mechaniczny próbki, staza dłuższa niż minuta, wykrzepienie krwi oraz duża liczba leukocytów albo płytek krwi, a stężenie w surowicy jest o 0,1–0,7 mmol/l wyższe niż w osoczu¹. Przy podejrzeniu hemolizy KDIGO sugeruje rozważenie powtórnego oznaczenia, ale z oceną EKG i stanu chorego, tak aby weryfikacja nie opóźniła leczenia¹.

Kto jest narażony

Największe ryzyko dotyczy chorych z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca i osób starszych, zwłaszcza gdy przyjmują jednocześnie dwa leki zatrzymujące potas. Hiperkaliemia rzadko występuje przy GFR powyżej 60 ml/min/1,73 m², a jej częstość rośnie wraz ze spadkiem GFR, przy czym przewlekła choroba nerek już w stadium G3a i G3b należy do najsilniejszych czynników prognostycznych¹. W przewlekłej chorobie nerek zdolność zwiększenia wydalania potasu jest ograniczona, więc hiperkaliemię może wywołać nawet umiarkowany wzrost jego spożycia, a przy GFR powyżej 15 ml/min/1,73 m² przyczyną bywa zmniejszona podaż sodu do nefronu dystalnego (np. w zaostrzeniu niewydolności serca) albo hiporeninemiczny hipoaldosteronizm u chorych na cukrzycę¹.

ChPL Enarenalu wymienia jako czynniki ryzyka hiperkaliemii niewydolność nerek i pogorszenie ich czynności, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, odwodnienie, ostre niewyrównanie niewydolności serca, kwasicę metaboliczną oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli zawierających potas i innych leków zwiększających stężenie potasu, np. heparyny (4.4)³. Do oceny czynności nerek przed włączeniem leku służą kalkulatory eGFR (CKD-EPI 2021) i klirens kreatyniny według Cockcrofta-Gaulta, a progi dawkowania wielu leków zebrano w tabeli leków w niewydolności nerek.

Połączenia leków, które podnoszą ryzyko

Szczególnej uwagi w przeglądzie lekowym wymaga dołączenie drugiego leku zatrzymującego potas do inhibitora układu renina–angiotensyna–aldosteron. Wiele leków działa w różnych miejscach tego samego układu, więc ich skutki się sumują, a u wielu chorych ryzyko rośnie właśnie przez zaburzenia w kilku punktach naraz¹.

Skutek takiego połączenia zmierzono w praktyce. Po opublikowaniu badania RALES, w którym spironolakton w dawce 25 mg na dobę dodany do inhibitora ACE zmniejszył o 30% ryzyko zgonu w ciężkiej niewydolności serca, a ciężka hiperkaliemia występowała rzadko w obu grupach⁴, w Ontario wzrosła liczba recept na spironolakton u chorych w wieku co najmniej 66 lat leczonych inhibitorem ACE po hospitalizacji z powodu niewydolności serca z 34 na 1000 chorych w 1994 r. do 149 na 1000 pod koniec 2001 r.⁵ W tym samym czasie częstość hospitalizacji z powodu hiperkaliemii wzrosła z 2,4 do 11,0 na 1000 chorych, a związana z nią śmiertelność z 0,3 do 2,0 na 1000, co w samym 2001 r. oznaczało 560 dodatkowych hospitalizacji i 73 dodatkowe zgony szpitalne⁵. Autorzy wiążą to z rzadszą kontrolą laboratoryjną i mniej rozważnym stosowaniem spironolaktonu niż w badaniu klinicznym⁵.

W badaniu EMPHASIS-HF u chorych z niewydolnością serca klasy II wg NYHA stężenie potasu powyżej 5,5 mmol/l wystąpiło u 11,8% leczonych eplerenonem i u 7,2% otrzymujących placebo⁶. Podwójna blokada układu losartanem i lizynoprylem w nefropatii cukrzycowej (VA NEPHRON-D) zwiększyła częstość hiperkaliemii do 6,3 zdarzenia na 100 osobolat wobec 2,6 przy monoterapii, a badanie przerwano wcześniej ze względów bezpieczeństwa⁷. W populacyjnym badaniu kliniczno-kontrolnym u osób starszych leczonych inhibitorem ACE albo sartanem kotrimoksazol, w porównaniu z amoksycyliną, wiązał się z prawie siedmiokrotnie większym ryzykiem hospitalizacji z powodu hiperkaliemii (skorygowany iloraz szans 6,7, 95% CI 4,5–10,0), czego nie stwierdzono dla cyprofloksacyny, norfloksacyny ani nitrofurantoiny⁸.

Leki wywołujące hiperkaliemię

Przy każdym leku podnoszącym potas sprawdza się, czy chory nie przyjmuje drugiego leku o tym samym działaniu. Mechanizmy podano według schematu z raportu KDIGO, który umieszcza każdą grupę leków w konkretnym miejscu osi renina–angiotensyna–aldosteron albo kanału sodowego w cewce zbiorczej¹. Zapis z ChPL dotyczy wskazanego produktu, numer punktu podano w nawiasie.

Substancja	Mechanizm	Zapis w ChPL	Źródło
enalapryl	inhibitor konwertazy angiotensyny, zmniejsza wytwarzanie angiotensyny II, a przez to wydzielanie aldosteronu	ChPL Enarenalu 10 mg: hiperkaliemia występuje często (4.8), u chorych z klirensem kreatyniny poniżej 80 ml/min należy rutynowo oznaczać stężenie potasu i kreatyniny (4.4), a niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory ACE addytywnie zwiększają stężenie potasu (4.5)	1,3
losartan	antagonista receptora angiotensyny II, hamuje działanie angiotensyny II na korę nadnerczy	ChPL Lorista 50 mg: w badaniu u chorych z cukrzycą typu 2 i nefropatią hiperkaliemię powyżej 5,5 mmol/l obserwowano u 9,9% leczonych losartanem i 3,4% otrzymujących placebo (4.8), stężenie potasu i klirens kreatyniny należy ściśle kontrolować zwłaszcza w niewydolności serca i przy klirensie kreatyniny 30–50 ml/min (4.4)	1,9
aliskiren	bezpośredni inhibitor reniny	ChPL Rasilezu 150 mg: hiperkaliemia występuje często (4.8), nie zaleca się podwójnej blokady układu przez połączenie aliskirenu z inhibitorem ACE albo sartanem, a zwiększenie stężenia potasu może nasilać równoczesne stosowanie innych leków działających na ten układ lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (4.4)	1,10
spironolakton	antagonista receptora mineralokortykoidowego w cewce zbiorczej	ChPL Verospironu 25 mg: w ciężkiej niewydolności serca zalecana częstość oznaczania potasu i kreatyniny to raz w tygodniu po rozpoczęciu leczenia albo zwiększeniu dawki, raz na miesiąc przez pierwsze 3 miesiące, potem raz na kwartał przez rok, a następnie co 6 miesięcy, a leczenie należy odstawić lub czasowo przerwać przy stężeniu potasu powyżej 5 mEq/l lub kreatyniny powyżej 4 mg/dl (4.4)	1,11
eplerenon	antagonista receptora mineralokortykoidowego w cewce zbiorczej	ChPL Inspry 25 mg: przeciwwskazany przy stężeniu potasu przed leczeniem powyżej 5,0 mmol/l, przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m², z innymi lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, silnymi inhibitorami CYP3A4 oraz w skojarzeniu z inhibitorem ACE i sartanem jednocześnie (4.3), potas należy oznaczyć przed leczeniem, w pierwszym tygodniu i po miesiącu od rozpoczęcia albo zmiany dawki, a przy stężeniu co najmniej 6,0 mmol/l lek odstawić (4.2)	1,12
amiloryd	bloker kanału sodowego w cewce zbiorczej	ChPL Tialoridu: przeciwwskazany przy stężeniu potasu powyżej 5,5 mmol/l i z innymi lekami oszczędzającymi potas (4.3), hiperkaliemia występuje częściej w niewydolności nerek, cukrzycy i u osób starszych, a stężenie potasu należy kontrolować u wszystkich leczonych, szczególnie na początku leczenia (4.4)	1,2
trimetoprim	bloker kanału sodowego w cewce zbiorczej, działa jak lek moczopędny oszczędzający potas	ChPL Biseptolu 480: duże dawki stosowane w zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis jirovecii u znacznej liczby chorych zwiększają stężenie potasu, a nawet dawki standardowe mogą wywołać hiperkaliemię przy zaburzeniach gospodarki potasowej, niewydolności nerek albo przy lekach zwiększających stężenie potasu (4.8)	1,13
heparyna niefrakcjonowana	hamuje wydzielanie aldosteronu	ChPL Heparinum WZF: zwiększenie stężenia potasu może wystąpić po 5–27 dniach stosowania (4.8), stężenie potasu zaleca się oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia i przy leczeniu przedłużonym, szczególnie powyżej 7 dni (4.4)	1,14
enoksaparyna	hamuje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy	ChPL Clexane: hiperkaliemia występuje rzadko (4.8), stężenie potasu należy monitorować zwłaszcza w grupach ryzyka, czyli w cukrzycy, przewlekłej niewydolności nerek, kwasicy metabolicznej i przy lekach zwiększających stężenie potasu (4.4)	15
cyklosporyna	zaburza uwalnianie reniny	ChPL Sandimmunu Neoral 100 mg: hiperkaliemia występuje często (4.8), cyklosporyna zwiększa ryzyko hiperkaliemii szczególnie przy zaburzeniach czynności nerek, a przy lekach oszczędzających potas zaleca się kontrolę stężenia potasu (4.4)	1,16
takrolimus	zaburza uwalnianie reniny	ChPL Prografu 1 mg: hiperkaliemia występuje bardzo często (4.8), należy unikać dużych dawek potasu i leków moczopędnych oszczędzających potas oraz zachować ostrożność przy trimetoprimie i kotrimoksazolu (4.5)	1,17
diklofenak	niesteroidowe leki przeciwzapalne zaburzają uwalnianie reniny	ChPL Voltarenu 50 mg: jednoczesne stosowanie leków oszczędzających potas, cyklosporyny, takrolimusu lub trimetoprimu może zwiększać stężenie potasu, dlatego należy je regularnie kontrolować (4.5)	1,18
propranolol	leki beta-adrenolityczne zaburzają uwalnianie reniny	ChPL Hemangiolu: hiperkaliemię obserwowano u pacjentów z dużymi wrzodziejącymi naczyniakami, u których należy monitorować stężenie elektrolitów (4.4)	1,19
digoksyna	hamuje Na+,K+-ATP-azę, która przenosi jony potasu do wnętrza komórek (5.1)	ChPL Digoxin Teva 250 µg: w ostrym zatruciu występuje hiperkaliemia, a w przewlekłym hipokaliemia (4.9), sole potasu stosowane razem z digoksyną mogą prowadzić do hiperkaliemii (4.5)	20
suksametonium	depolaryzacyjny mechanizm działania powoduje gwałtowne i znaczne przemieszczenie potasu z komórek mięśniowych do surowicy (4.8)	ChPL Chlorsuccillinu: przeciwwskazany m.in. w hiperkaliemii i przy rozległych uszkodzeniach tkanek w ciężkich oparzeniach i dużych urazach (4.3), nie należy go stosować u chorych ciężko poparzonych, szczególnie w ciągu 2–6 tygodni od oparzenia, po dużych urazach, z paraplegią, uszkodzeniem rdzenia kręgowego i mięśni, bo wzrost potasu może wywołać ciężkie zaburzenia rytmu aż do zatrzymania krążenia (4.4)	21

Digoksyny i suksametonium schemat KDIGO nie obejmuje, więc opis ich mechanizmu w tabeli pochodzi wyłącznie z ChPL^20,21.

Kiedy oznaczać potas

U chorego narażonego na hiperkaliemię potas oznacza się przed włączeniem leku hamującego układ renina–angiotensyna–aldosteron i ponownie 1–2 tygodnie po jego włączeniu, co raport KDIGO przytacza jako zalecenie oparte na opinii ekspertów z kilku wytycznych¹. Ten sam raport zwraca uwagę, że dane populacyjne pokazują słabe przestrzeganie tych zaleceń¹.

Dla antagonistów receptora mineralokortykoidowego ChPL podają własne, dokładniejsze terminy i to je trzeba zastosować. Przy eplerenonie potas oznacza się przed rozpoczęciem leczenia, w ciągu pierwszego tygodnia i po miesiącu od rozpoczęcia leczenia albo zmiany dawki, a dawkę dostosowuje według stężenia potasu: poniżej 5,0 mmol/l można ją zwiększyć, przy 5,0–5,4 mmol/l utrzymuje się ją bez zmian, przy 5,5–5,9 mmol/l zmniejsza, a przy co najmniej 6,0 mmol/l lek się odstawia (4.2)¹². Po odstawieniu z tego powodu można wrócić do dawki 25 mg co drugą dobę, gdy stężenie potasu spadnie poniżej 5,0 mmol/l (4.2)¹². Przy spironolaktonie u chorego z nadciśnieniem już leczonego inhibitorem ACE albo sartanem ChPL Verospironu zaleca przed włączeniem kontrolę potasu i kreatyniny, nierozpoczynanie leczenia przy potasie powyżej 5,0 mmol/l albo kreatyninie powyżej 2,5 mg/dl, częste oznaczenia przez pierwsze trzy miesiące od rozpoczęcia leczenia albo zwiększenia dawki, a potem co 3–6 miesięcy (4.2)¹¹.

Przy heparynie niefrakcjonowanej ChPL zaleca oznaczenie potasu przed rozpoczęciem leczenia i przy leczeniu dłuższym niż 7 dni (4.4)¹⁴. Przy kotrimoksazolu ChPL wymaga dokładnego monitorowania potasu i czynności nerek u chorych otrzymujących duże dawki oraz u chorych z zaburzeniami gospodarki potasowej albo niewydolnością nerek przyjmujących dawkę standardową (4.4)¹³.

Postępowanie przy wzroście potasu

Chorego ambulatoryjnego z potasem powyżej 6,0 mmol/l albo z hiperkaliemią i nowymi zmianami w EKG KDIGO sugeruje skierować tam, gdzie można monitorować pracę serca, zwykle do szpitalnego oddziału ratunkowego¹. W ostrej hiperkaliemii zalecane jest monitorowanie parametrów życiowych, ciągłe monitorowanie EKG i wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG, a przy zmianach w EKG podanie dożylnie soli wapnia, następnie przesunięcie potasu do komórek insuliną z glukozą albo beta-mimetykiem, z częstą kontrolą potasu, glikemii i EKG¹. Dializę sugeruje się rozważyć, gdy stężenie potasu utrzymuje się powyżej 6 mmol/l albo zmiany w EKG nie ustępują po leczeniu zachowawczym¹. Dawki leków w stanie nagłym ustala lekarz według protokołu oddziału.

W hiperkaliemii przewlekłej wywołanej lekami najczęściej odstawia się lek podnoszący stężenie potasu, choć wpływ takiego postępowania na rokowanie jest nieznany¹. Inne możliwości opisane przez KDIGO to dieta z ograniczeniem potasu (o słabych podstawach naukowych), diuretyki zwiększające wydalanie potasu, wyrównanie kwasicy oraz leki wiążące potas w przewodzie pokarmowym, a uczestnicy konferencji nie wskazali, która z tych dróg jest lepsza, z powodu braku porównawczych dowodów¹. Leki wiążące potas wchodzą w interakcje: patiromer i polistyrenosulfonian sodu wiążą inne leki doustne, które trzeba przyjmować co najmniej 3 godziny przed nimi albo po nich, a cyklokrzemian sodowo-cyrkonowy zmienia wchłanianie leków zależnych od pH soku żołądkowego, co wymaga odstępu co najmniej 2 godzin¹.

Przy eplerenonie zasady modyfikacji dawki według stężenia potasu podaje tabela z ChPL omówiona wyżej (4.2)¹², a przy amilorydzie ChPL nakazuje odstawić lek po wystąpieniu hiperkaliemii i w razie potrzeby obniżyć stężenie potasu (4.4)². Zmniejszenie dawki eplerenonu obniża stężenie potasu, a ChPL Inspry nie zaleca stosowania preparatów potasu po rozpoczęciu leczenia (4.4)¹².