Zagadnienia kliniczne

Zagadnienia kliniczne to problemy lekowe, z którymi farmaceuta kliniczny spotyka się przy przeglądzie leczenia na oddziale: wielolekowość i leki niewłaściwe u osób starszych, działania niepożądane wynikające z sumowania się leków, zaburzenia elektrolitowe, krwawienia i dobór danych do obliczenia dawki.

Przegląd lekowy u pacjenta wielolekowego

• Polipragmazja, czyli wielolekowość, to jednoczesne stosowanie wielu leków przez jednego chorego, najczęściej definiowane jako regularne przyjmowanie co najmniej pięciu leków, łącznie z lekami bez recepty.
• Przegląd lekowy to ustrukturyzowana ocena leków pacjenta, której celem jest optymalizacja ich stosowania i poprawa wyników zdrowotnych przez wykrywanie problemów lekowych i proponowanie interwencji.
• Leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych to leki, których ryzyko działań niepożądanych u pacjenta w podeszłym wieku przewyższa spodziewaną korzyść, zwłaszcza gdy istnieje bezpieczniejsze lub skuteczniejsze leczenie tej samej choroby.
• Kaskada przepisywania leków to sytuacja, w której działanie niepożądane jednego leku zostaje uznane za nową chorobę i pacjent dostaje na nią kolejny lek.

Działania niepożądane i zatrucia

• Obciążenie antycholinergiczne to łączny efekt wszystkich przyjmowanych leków blokujących działanie acetylocholiny, który u osób starszych wiąże się z majaczeniem, pogorszeniem funkcji poznawczych i upadkami.
• Majaczenie polekowe to ostre, zmienne w ciągu doby zaburzenie uwagi i funkcji poznawczych, którego przyczyną albo jedną z przyczyn jest lek, jego zatrucie albo odstawienie, najczęściej benzodiazepiny, opioidy i leki antycholinergiczne.
• Zespół serotoninowy to polekowe zatrucie serotoniną, które rozpoznaje się klinicznie po objawach nerwowo-mięśniowych, autonomicznych i zaburzeniach świadomości, najczęściej po połączeniu dwóch leków serotoninergicznych.
• Zespół odstawienia to zespół objawów po przerwaniu albo zmniejszeniu dawki leku stosowanego przewlekle, który odróżnia się od nawrotu choroby i od uzależnienia.

Zaburzenia elektrolitowe i krwawienia

• Hiperkaliemia polekowa to wzrost stężenia potasu w surowicy wywołany lekami, najczęściej hamującymi układ renina–angiotensyna–aldosteron, zwłaszcza u chorych z obniżoną czynnością nerek.
• Hiponatremia polekowa to zmniejszenie stężenia sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l wywołane lekiem, najczęściej lekiem moczopędnym tiazydowym albo lekiem nasilającym wydzielanie lub działanie wazopresyny.
• Krwawienie u chorego leczonego przeciwkrzepliwie to powikłanie leczenia antagonistą witaminy K, doustnym antykoagulantem niebędącym antagonistą witaminy K albo heparyną, a postępowanie zależy od ciężkości krwawienia i od przyjmowanego leku.

Dane do obliczeń

• Masa ciała do obliczeń to ta z miar masy pacjenta – rzeczywista, należna, skorygowana albo beztłuszczowa – którą zgodnie z ChPL lub wytycznymi podstawia się do dawki na kilogram albo do wzoru na klirens kreatyniny.