Jaką masę ciała brać do obliczeń

Masa ciała do obliczeń to ta z kilku miar masy pacjenta, którą podstawia się do dawki na kilogram albo do wzoru na klirens kreatyniny. Różnica ma znaczenie u osób z otyłością i z niedowagą, bo rzeczywista, należna, skorygowana i beztłuszczowa masa ciała mogą się wtedy znacznie różnić. Którą wybrać, rozstrzyga ChPL konkretnego produktu albo wytyczne dla danego leku, a nie jedna reguła dla wszystkich.

Miary masy ciała

Masa rzeczywista, czyli całkowita, to wynik ważenia pacjenta i od niej zaczyna się każde obliczenie. Masę należną wylicza się z płci i wzrostu, a skorygowaną i beztłuszczową dodatkowo z masy rzeczywistej.

Masa należna (IBW)

Masa należna, nazywana też idealną, zależy wyłącznie od płci i wzrostu, więc nie mówi nic o składzie ciała pacjenta. Do dawkowania leków weszły równania opublikowane przez Devine’a, bo farmakokinetyka części leków korelowała z masą należną, a późniejsze próby ich poprawienia dawały równania zbliżone¹. Wzór Devine’a powstał w pracy o dawkowaniu gentamycyny².

$${\mathrm{IBW}}_{\text{mężczyźni}}=50+\mathrm{0,9}\times (\text{wzrost}-\mathrm{152,4})$$

$${\mathrm{IBW}}_{\text{kobiety}}=\mathrm{45,5}+\mathrm{0,9}\times (\text{wzrost}-\mathrm{152,4})$$

Wzrost podaje się w centymetrach, wynik w kilogramach. U osób niższych niż 152,4 cm wzór daje masę mniejszą od wartości bazowej 50 kg albo 45,5 kg. Obie wartości liczy kalkulator masy należnej i skorygowanej.

Masa skorygowana (AdjBW)

Masa skorygowana to masa należna powiększona o 0,4 nadwyżki masy rzeczywistej nad należną. Ten zapis stosują polskie ChPL aminoglikozydów: ChPL Gentamicin B. Braun każe u pacjentów otyłych wyliczyć dawkę początkową „na podstawie idealnej masy ciała plus 40% nadwyżki masy”³, a ChPL Amikacin B. Braun podaje wzór P1 = PI + (PA − PI) × 0,4, w którym PI to idealna, a PA aktualna masa ciała⁴.

$$\mathrm{AdjBW}=\mathrm{IBW}+\mathrm{0,4}\times (\mathrm{TBW}-\mathrm{IBW})$$

TBW oznacza masę rzeczywistą. Przykład ilustracyjny: mężczyzna ma 178 cm wzrostu i waży 120 kg. Masa należna wynosi 50 + 0,9 × (178 − 152,4) = 73,0 kg, a masa skorygowana 73,0 + 0,4 × (120 − 73,0) = 91,8 kg. Dawka gentamycyny 5 mg/kg, mieszcząca się w zakresie 3–6 mg/kg na dobę z ChPL³, wyniosłaby na masę rzeczywistą 600 mg, a na masę skorygowaną 459 mg.

ChPL Amikacin B. Braun nazywa wynik tego wzoru beztłuszczową masą ciała, choć jest to masa skorygowana w rozumieniu powyższego wzoru⁴. Przy przenoszeniu zaleceń z ChPL do obliczeń liczy się wzór, który ChPL podaje, a nie sama nazwa masy.

Masa beztłuszczowa (LBW)

Masa beztłuszczowa to masa ciała bez tkanki tłuszczowej, szacowana z płci, wzrostu i masy rzeczywistej. Janmahasatian i wsp. opracowali model na danych 373 pacjentów, w tym osób o masie ciała 40,7–216,5 kg i BMI 17,1–69,9 kg/m², z masą beztłuszczową mierzoną absorpcjometrią dwuenergetyczną (DXA)⁵. Model przewidywał masę beztłuszczową z r² = 0,93, a w populacji walidacyjnej z r² = 0,85⁵. Liczy ją kalkulator masy beztłuszczowej.

Klirens kreatyniny u osób z otyłością

We wzorze Cockcrofta-Gaulta u osób z nadwagą i otyłością najmniejszy błąd dawała w dużym badaniu masa skorygowana ze współczynnikiem 0,4, a u osób z prawidłową masą ciała masa należna. Wzór od początku zawiera masę ciała, bo autorzy uznali czynniki wieku i masy za konieczne do rozsądnego przewidywania klirensu⁶.

Winter i wsp. porównali klirens z wzoru z klirensem zmierzonym w dobowej zbiórce moczu u 3678 pacjentów ze stabilną czynnością nerek⁷. Wynik bez obciążenia dawała masa rzeczywista u osób z niedowagą i masa należna u osób z prawidłową masą ciała. W grupach z nadwagą, otyłością i otyłością olbrzymią żadna masa nie dała wyniku bez obciążenia, a najmniejszy błąd i największą dokładność miała masa skorygowana ze współczynnikiem 0,4⁷. W tym samym badaniu zaokrąglanie niskiej kreatyniny do 0,8 albo 1 mg/dl nie poprawiło dokładności wyniku⁷.

Inny wynik dało mniejsze badanie Demirovic i wsp. u 54 pacjentów z BMI ≥ 40 kg/m²: masa rzeczywista i skorygowana zawyżały klirens, masa należna go zaniżała, a bez obciążenia był wynik z masą beztłuszczową podstawioną do wzoru Cockcrofta-Gaulta⁸. Oba badania zgadzają się co do tego, że u osób z otyłością masa rzeczywista zawyża klirens. Różnią się w wyborze zamiennika, a różnica dotyczy przede wszystkim otyłości olbrzymiej.

Klirens oblicza kalkulator klirensu kreatyniny Cockcrofta-Gaulta, a masę do wpisania podają kalkulatory masy należnej i skorygowanej oraz masy beztłuszczowej. Punktem odniesienia w obu badaniach był klirens zmierzony w dobowej zbiórce moczu^7,8, który liczy kalkulator klirensu ze zbiórki moczu. Progi klirensu dla konkretnych leków zebrano na stronie Leki w niewydolności nerek.

Antybiotyki: aminoglikozydy i wankomycyna

Dawkę aminoglikozydu u pacjenta otyłego liczy się na masę skorygowaną, a dawkę początkową wankomycyny na całkowitą masę ciała. Tak zapisano to w polskich ChPL tych leków.

Objętość dystrybucji aminoglikozydów rośnie u osób otyłych, ale wolniej niż masa ciała. Bauer i wsp. porównali 30 pacjentów z otyłością olbrzymią (masa ponad 90% powyżej należnej) z 30 pacjentami o prawidłowej masie, dobranymi pod względem wieku, płci, masy należnej, kreatyniny i rodzaju aminoglikozydu⁹. Objętość dystrybucji gentamycyny wynosiła średnio 23,3 l u osób otyłych i 17,0 l u osób z prawidłową masą, a do uzyskania porównywalnych stężeń osoby otyłe potrzebowały średnio 540 mg gentamycyny na dobę zamiast 380 mg⁹. Przy masie prawie dwukrotnie większej od należnej objętość dystrybucji wzrosła o ponad jedną trzecią, i tę zależność oddaje masa skorygowana. Pojęcie objętości dystrybucji wyjaśnia strona Objętość dystrybucji.

ChPL Gentamicin B. Braun 3 mg/ml każe u otyłych liczyć dawkę początkową na masę należną plus 40% nadwyżki³, a ChPL Amikacin B. Braun 5 mg/ml podaje ten sam wzór i dodaje, że całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 1,5 g⁴. Kalkulator dawkowania aminoglikozydu raz na dobę przyjmuje „masę do dawkowania”, więc u pacjenta otyłego wpisuje się do niego masę skorygowaną.

ChPL Vancomycin Kabi 1000 mg stanowi, że dawka początkowa wankomycyny powinna być ustalona w oparciu o całkowitą masę ciała, a u pacjentów otyłych „dawkę początkową należy dostosować indywidualnie wg całkowitej masy ciała, tak samo jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała”¹⁰. Kolejne dawki ChPL uzależnia od stężeń w surowicy i od czynności nerek¹⁰. W kalkulatorze dawkowania empirycznego wankomycyny wpisuje się więc masę rzeczywistą, a dalsze dawki ustala się po oznaczeniu stężeń, np. w kalkulatorze AUC z dwóch stężeń (więcej na stronie Monitorowanie stężeń leków).

Heparyny

Dawki lecznicze enoksaparyny u osób z otyłością liczy się na masę rzeczywistą, a dawki profilaktyczne są stałe i ChPL nie rozstrzyga, czy je zwiększać. ChPL Clexane podaje dawki lecznicze w j.m. i mg na kilogram masy ciała i w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej zaleca u osób z otyłością schemat 100 j.m./kg (1 mg/kg) dwa razy na dobę, a nie raz na dobę¹¹. Bezpieczeństwo i skuteczność dawek profilaktycznych u pacjentów z BMI > 30 kg/m² nie zostały według ChPL dokładnie określone i nie ma zgodności co do konieczności dostosowania dawki, dlatego takich pacjentów należy wnikliwie obserwować pod kątem objawów choroby zakrzepowo-zatorowej¹¹. ChPL ostrzega też przed zwiększoną ekspozycją na enoksaparynę po dawkach profilaktycznych u kobiet o masie poniżej 45 kg i mężczyzn o masie poniżej 57 kg¹¹.

Przegląd Nutescu i wsp. uznaje masę rzeczywistą za właściwą do dawek leczniczych heparyn drobnocząsteczkowych u osób otyłych¹². Zwiększenie dawek profilaktycznych autorzy uważają za możliwe przy BMI ≥ 40 kg/m², a oznaczenie aktywności anty-Xa za wskazane do rozważenia przy masie ponad 190 kg¹². Zalecenia te opierają się w części na opinii autorów, bo osoby otyłe rzadko włączano do dużych badań¹². Dawkę z ChPL liczy kalkulator dawki enoksaparyny, który przyjmuje masę rzeczywistą.

Heparynę niefrakcjonowaną w nomogramie Raschkego dawkuje się na kilogram masy ciała: 80 j./kg w bolusie i 18 j./kg/h we wlewie, z korektą według APTT¹³. ChPL Heparinum WZF podaje u dorosłych dawki stałe (dawka wstępna 5000 j.m., wlew 1000–2000 j.m./h), a dawki na kilogram tylko u dzieci i dorosłych o małej masie ciała, przy czym dawkę ustala się indywidualnie według testów krzepnięcia¹⁴. Ani ChPL, ani streszczenie badania Raschkego nie określają, którą masę podstawiać u osoby otyłej, więc wybór masy należy do protokołu ośrodka, a dalszą dawkę wyznaczają testy krzepnięcia¹⁴. Dawkę początkową liczy kalkulator heparyny niefrakcjonowanej.

Chemioterapia i powierzchnia ciała

Dawki cytostatyków u dorosłych z otyłością liczy się na pełną masę rzeczywistą, także gdy dawka zależy od powierzchni ciała. Wytyczne ASCO z 2012 roku zalecają pełne dawki oparte na masie ciała, zwłaszcza gdy celem leczenia jest wyleczenie¹⁵. Według tych wytycznych do 40% otyłych pacjentów dostawało dawki ograniczone, nieoparte na masie rzeczywistej, a obawy przed toksycznością pełnych dawek uznano za nieuzasadnione¹⁵. Dawki stałe uznano za rzadko uzasadnione i zalecono je tylko dla kilku leków¹⁵. U otyłych zahamowanie czynności szpiku po pełnych dawkach było według większości danych takie samo albo mniejsze niż u osób bez otyłości¹⁵.

Aktualizacja wytycznych z 2021 roku podtrzymała zalecenie pełnych dawek chemioterapii opartych na masie ciała i rozszerzyła je na pełne zatwierdzone dawki immunoterapii i leków celowanych¹⁶. Przy toksyczności dawkę modyfikuje się tak samo jak u pacjentów bez otyłości¹⁶. Kalkulator powierzchni ciała liczy BSA wzorem Mostellera albo Du Bois z masy rzeczywistej i wzrostu, a wzór obowiązujący w danym schemacie wskazuje protokół leczenia.

Dzieci

U dzieci dawkę liczy się na masę ciała z aktualnego ważenia, a wiek służy tylko do orientacji. ChPL Pedicetamol wymaga, by dawkę paracetamolu określać na podstawie masy ciała dziecka, i podaje przybliżony wiek dla każdego przedziału masy „do informacji”¹⁷. Zalecana dawka to około 60 mg/kg mc. na dobę, np. 15 mg/kg mc. co 6 godzin¹⁷. Wankomycynę u dzieci w wieku od 1. miesiąca do 12 lat ChPL Vancomycin Kabi dawkuje 10–15 mg/kg mc. co 6 godzin¹⁰.

Dawkę na kilogram przelicza kalkulator dawki według masy ciała, a dawkę paracetamolu u dziecka kalkulator paracetamolu. Masa dziecka szacowana z wieku jest przybliżeniem, a ChPL Pedicetamol wiąże dawkę z masą ciała, nie z wiekiem¹⁷.

Która masa do którego leku

Zestawienie obejmuje leki, dla których masę do obliczeń podaje ChPL albo wytyczne. Dla leku spoza tabeli punktem wyjścia jest punkt 4.2 jego ChPL.

Substancja	Masa do obliczeń	Co mówi źródło	Źródło
gentamycyna	u otyłych masa skorygowana (0,4)	ChPL Gentamicin B. Braun 3 mg/ml: dawkę początkową u otyłych wylicza się na masę należną plus 40% nadwyżki masy (4.2)	3
amikacyna	u otyłych masa skorygowana (0,4)	ChPL Amikacin B. Braun 5 mg/ml: P1 = PI + (PA − PI) × 0,4, dawka dobowa nie większa niż 1,5 g (4.2)	4
wankomycyna	masa całkowita (rzeczywista)	ChPL Vancomycin Kabi 1000 mg: dawka początkowa według całkowitej masy ciała, także u otyłych, kolejne według stężeń (4.2)	10
enoksaparyna	dawki lecznicze: masa rzeczywista	ChPL Clexane: u otyłych 1 mg/kg dwa razy na dobę, dawki profilaktyczne przy BMI > 30 kg/m² bez ustalonej korekty (4.2, 4.4), przegląd Nutescu: masa rzeczywista do dawek leczniczych	11,12
heparyna niefrakcjonowana	według protokołu ośrodka	ChPL Heparinum WZF: u dorosłych dawki stałe, na kilogram u dzieci i dorosłych o małej masie (4.2), nomogram Raschkego: 80 j./kg i 18 j./kg/h	14,13
cytostatyki	pełna masa rzeczywista	wytyczne ASCO: pełne dawki oparte na masie ciała u dorosłych z otyłością	15,16
paracetamol (dzieci)	aktualna masa ciała dziecka	ChPL Pedicetamol 100 mg/ml: dawka według masy ciała, wiek tylko orientacyjnie (4.2)	17

Wzór Cockcrofta-Gaulta nie jest lekiem, ale ma ten sam problem wyboru masy. U pacjentów z nadwagą i otyłością najmniejszy błąd dawała w badaniu Winter i wsp. masa skorygowana ze współczynnikiem 0,4⁷, a w otyłości olbrzymiej Demirovic i wsp. uzyskali wynik bez obciążenia z masą beztłuszczową⁸.