Rodzaje przeglądów lekowych

Przegląd lekowy to ustrukturyzowana ocena leków pacjenta, której celem jest optymalizacja ich stosowania i poprawa wyników zdrowotnych, a która polega na wykrywaniu problemów lekowych i rekomendowaniu interwencji¹. Od przeglądu trzeba odróżnić uzgadnianie farmakoterapii, czyli ustalenie dokładnej listy leków przy przejściu pacjenta między miejscami opieki². Uzgodniona lista jest punktem wyjścia, a dopiero przegląd ocenia, czy te leki są dla pacjenta właściwe³. W polskim prawie przegląd lekowy jest elementem opieki farmaceutycznej, a w szpitalu farmaceuta prowadzi go w ramach usługi farmacji klinicznej⁴.

Definicja przeglądu lekowego według PCNE

Przegląd lekowy ma jedną definicję uzgodnioną międzynarodowo i warto jej używać w dokumentacji i w badaniach, żeby wyniki z różnych krajów i miejsc opieki dało się porównać³. Europejska Sieć Opieki Farmaceutycznej (Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE) przyjęła brzmienie: „Medication review is a structured evaluation of a patient’s medicines with the aim of optimising medicines use and improving health outcomes. This entails detecting drug-related problems and recommending interventions”. W procesie uzgadniania definicji wzięło udział 225 osób z 35 krajów, a jego wynikiem była także klasyfikacja przeglądów według rodzaju i źródła dostępnych informacji¹.

Stanowisko PCNE objaśnia poszczególne człony definicji. Przegląd lekowy jest ustrukturyzowaną czynnością, w odróżnieniu od porady albo weryfikacji recepty, i nie jest tym samym co usługa przeglądu lekowego, która obejmuje także inne działania i może wyglądać inaczej w każdym kraju. „Leki” w liczbie mnogiej oznaczają leki przepisane, w tym wyroby, oraz produkty kupione bez recepty albo zdobyte w inny sposób. Przegląd powinien w miarę możliwości opierać się na najlepszej możliwej historii stosowania leków³.

Definicja kończy się na rekomendowaniu interwencji. Wdrożenie interwencji i dalsza obserwacja pacjenta są według PCNE osobnymi etapami procesu opieki farmaceutycznej, choć często są potrzebne, żeby osiągnąć efekt. Wykrywanie obejmuje problemy rzeczywiste i potencjalne, a ustalenie, które z nich są najważniejsze, PCNE uznaje za ważne zadanie w ramach przeglądu³.

Typy przeglądu lekowego według źródła informacji

To, jakie problemy lekowe da się wykryć, zależy od danych, którymi dysponuje farmaceuta, dlatego przed przeglądem trzeba ustalić, czy ma on dostęp do pacjenta i do dokumentacji medycznej. PCNE wyróżnia trzy podstawowe typy przeglądu, przy czym typ pośredni ma dwa warianty. Wszystkie zakładają, że farmaceuta zna pełne dane o lekach wydanych pacjentowi w ostatnim czasie, a to, który wariant pośredni jest wykonalny, zależy od systemu aptecznego w danym kraju⁵.

Typ	Źródła informacji	Co pozwala wykryć	Źródło
typ 1, przegląd prosty	historia leków dostępna w aptece	interakcje leków, część działań niepożądanych, nietypowe dawkowanie, część problemów z przestrzeganiem zaleceń	5
typ 2A, przegląd pośredni	historia leków i informacje od pacjenta	jak w typie 1, a ponadto interakcje leków z pożywieniem, problemy ze skutecznością, działania niepożądane i problemy z lekami bez recepty	5
typ 2B, przegląd pośredni	historia leków i informacje medyczne od lekarza	jak w typie 1, a ponadto interakcje leków z pożywieniem, problemy ze skutecznością, wskazania bez leczenia i leki bez wskazania	5
typ 3, przegląd zaawansowany	historia leków, informacje od pacjenta i informacje kliniczne	wszystkie problemy wymienione przy typach 2A i 2B, a ponadto problemy z dawkowaniem	5

Z zestawienia PCNE wynika, że wskazania bez leczenia i leki bez wskazania można wykryć dopiero przy dostępie do informacji medycznych, a problemy z dawkowaniem dopiero w przeglądzie zaawansowanym⁵. Przegląd oparty na samej historii wydań nie zastąpi więc rozmowy z pacjentem ani oceny jego danych klinicznych, np. czynności nerek (klirens kreatyniny według Cockcrofta-Gaulta, eGFR według CKD-EPI).

Uzgadnianie farmakoterapii to osobny proces

Przy przyjęciu do szpitala, przeniesieniu między oddziałami i wypisie trzeba najpierw uzgodnić farmakoterapię, a dopiero na jej podstawie oceniać leczenie. Wytyczne NICE przyjmują definicję Institute for Healthcare Improvement: uzgadnianie farmakoterapii (medicines reconciliation) to proces ustalenia dokładnej listy aktualnie przyjmowanych leków, porównania jej z listą obecnie stosowaną, rozpoznania rozbieżności i udokumentowania zmian, którego wynikiem jest pełna, prawidłowo przekazana lista leków. Lista obejmuje też leki bez recepty i preparaty medycyny komplementarnej, a rozbieżności trzeba wyjaśnić².

NICE zaleca, żeby w opiece szpitalnej sporządzić dokładną listę wszystkich leków pacjenta i uzgodnić farmakoterapię w ciągu 24 godzin od przejścia do nowego miejsca opieki, a wcześniej, jeśli wymaga tego stan kliniczny. W czasie jednego pobytu w szpitalu może to być potrzebne kilka razy, np. przy przyjęciu, przeniesieniu i wypisie. W podstawowej opiece zdrowotnej farmakoterapię uzgadnia się u każdego pacjenta wypisanego ze szpitala, przed wystawieniem recepty albo wydaniem kolejnych leków i w ciągu tygodnia od otrzymania informacji przez praktykę lekarską. Uzgadnianie powinien prowadzić przeszkolony pracownik ochrony zdrowia, najlepiej farmaceuta, technik farmaceutyczny, pielęgniarka albo lekarz, z udziałem pacjenta i, gdy to właściwe, jego rodziny lub opiekunów².

Błędy w wywiadzie lekowym przy przyjęciu do szpitala są częste. W przeglądzie systematycznym 22 badań z udziałem 3755 pacjentów błędy w historii leków przepisanych przez lekarza przy przyjęciu wystąpiły nawet u 67% pacjentów. U 10–61% pominięto co najmniej jeden lek przyjmowany przed przyjęciem, a u 13–22% dopisano lek, którego pacjent wcześniej nie przyjmował. W sześciu badaniach od 11% do 59% tych błędów oceniono jako istotne klinicznie⁶.

Dane o skutkach klinicznych samego uzgadniania są niepewne. W przeglądzie Cochrane 25 badań z randomizacją (6995 uczestników), prowadzonych w szpitalach i w większości przez farmaceutów, uzgadnianie wiązało się z mniejszym odsetkiem pacjentów z co najmniej jedną rozbieżnością w lekach (RR 0,53, 95% CI 0,42–0,67, 20 badań), ale pewność tych danych oceniono jako bardzo niską. Uzgadnianie prawdopodobnie nie wpływało albo wpływało nieznacznie na nieplanowane ponowne hospitalizacje (RR 0,72, 95% CI 0,44–1,18, pewność umiarkowana)⁷.

Strukturyzowany przegląd lekowy według NICE

NICE zaleca rozważenie strukturyzowanego przeglądu lekowego wtedy, gdy znany jest jego cel, i wskazuje grupy pacjentów, u których się go rozważa. NICE definiuje przegląd lekowy jako ustrukturyzowane, krytyczne badanie leków danej osoby, którego celem jest uzgodnienie z nią leczenia, optymalizacja działania leków, zmniejszenie liczby problemów związanych z lekami i ograniczenie marnotrawstwa. Do tych grup należą dorośli i dzieci przyjmujący wiele leków (polipragmazja), osoby z chorobami przewlekłymi i osoby starsze².

Według NICE podczas strukturyzowanego przeglądu trzeba uwzględnić poglądy pacjenta i jego wiedzę o lekach, jego obawy, pytania i problemy z lekami, wszystkie leki przepisane, kupione bez recepty i preparaty medycyny komplementarnej wraz z tym, w jakim celu są przyjmowane, bezpieczeństwo, skuteczność i zasadność leków oraz ich zgodność z krajowymi wytycznymi, przebyte działania niepożądane i czynniki ryzyka ich wystąpienia, a także potrzebne monitorowanie. Osobę prowadzącą przegląd wyznacza organizacja na podstawie wiedzy o procesach zarządzania lekami, wiedzy terapeutycznej i umiejętności komunikacji².

Ocena bezpieczeństwa, której wymaga NICE, obejmuje u konkretnego pacjenta m.in. sprawdzenie, czy występują kaskady przepisywania leków, leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych, duże obciążenie antycholinergiczne, interakcje przez cytochromy P450 i leki wydłużające odstęp QT, a także czy dawki są dostosowane do czynności nerek.

Problemy lekowe według klasyfikacji PCNE

Wykryte problemy lekowe dobrze jest zapisywać w jednej klasyfikacji, bo wtedy da się porównać wyniki przeglądów i ocenić, czy interwencje zadziałały. Klasyfikacja PCNE opiera się na definicji: „Problem lekowy to wydarzenie lub okoliczność związana z farmakoterapią, która rzeczywiście lub potencjalnie zakłóca pożądane efekty zdrowotne”. Służy do badań nad charakterem i częstością problemów lekowych, jako wskaźnik procesu w badaniach nad opieką farmaceutyczną i do dokumentowania problemów lekowych w praktyce⁸.

Klasyfikacja oddziela problem od jego przyczyny. Problemy dzieli na dotyczące efektywności farmakoterapii, bezpieczeństwa terapii i inne. Przyczyny dotyczą m.in. wyboru leku, postaci, dawki, czasu leczenia, wydawania, sposobu podawania leku, samego pacjenta oraz przekazania pacjenta między poziomami opieki albo w obrębie jednej placówki. Osobno opisuje się planowaną interwencję, to, czy została przyjęta, i stan problemu, czyli czy problem rozwiązano całkowicie, częściowo albo wcale⁸. Klasyfikację wolno wykorzystywać w badaniach i w praktyce opieki farmaceutycznej pod warunkiem poinformowania PCNE o jej użyciu, a wykorzystanie komercyjne wymaga zgody zarządu PCNE⁹.

Przegląd lekowy w polskim prawie

Polska ustawa nie zawiera odrębnej definicji przeglądu lekowego ani konsultacji farmaceutycznej, a wymienia je jako elementy opieki farmaceutycznej. Ustawa o zawodzie farmaceuty stanowi, że „opieka farmaceutyczna to świadczenie zdrowotne […] udzielane przez farmaceutę i stanowiące dokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem prowadzącym leczenie pacjenta, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem indywidualnej farmakoterapii” (art. 4 ust. 2)⁴.

Opieka farmaceutyczna obejmuje według art. 4 ust. 2 m.in.:

• „prowadzenie konsultacji farmaceutycznych – w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta w związku ze stosowaniem produktów leczniczych, wyrobów medycznych […]” (pkt 1),
• „wykonywanie przeglądów lekowych wraz z oceną farmakoterapii, z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta – w celu wykrywania i rozwiązywania problemów lekowych oraz zapewnienia bezpieczeństwa w procesie farmakoterapii” (pkt 2),
• „opracowywanie indywidualnego planu opieki farmaceutycznej, z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta” (pkt 3)⁴.

W szpitalu podstawą działania jest usługa farmacji klinicznej, czyli „działania na rzecz zwiększenia skuteczności, bezpieczeństwa i zasadności, w tym ekonomicznej, użycia produktów leczniczych oraz wsparcie lekarza prowadzącego leczenie w zakresie farmakoterapii, realizowane przez farmaceutę w podmiocie wykonującym działalność leczniczą na rzecz pacjenta, członków rodziny pacjenta lub personelu medycznego” (art. 3 pkt 7). Usługę tę może świadczyć farmaceuta z tytułem specjalisty w dziedzinie farmacji klinicznej, farmacji szpitalnej lub farmakologii albo odbywający staż specjalizacyjny w jednej z tych dziedzin pod opieką specjalisty (art. 32 ust. 1)⁴.

Model przeglądu lekowego w aptece ogólnodostępnej opisało rozporządzenie o programie pilotażowym przeglądów lekowych. Przegląd lekowy „odbywa się w drodze analizy farmakoterapeutycznej, która polega na całościowym przeglądzie farmakoterapii pacjenta, uwzględniającym wszystkie stosowane leki i preparaty” (§ 8 ust. 1). Do pilotażu można było włączyć m.in. osoby w wieku od 18 do 60 lat przyjmujące na stałe co najmniej 5 leków na receptę albo osoby, które ukończyły 60 lat i przyjmują na stałe co najmniej 10 leków, w obu grupach w tym co najmniej 2 leki z grupy C klasyfikacji ATC, przy czym każdą substancję czynną leku złożonego liczono jako osobny lek (§ 7 ust. 2 pkt 1)¹⁰.

Przegląd w pilotażu składał się z trzech kontaktów z pacjentem. Pierwszy to szczegółowy wywiad o lekach i preparatach, chorobach, objawach, podejrzewanych działaniach niepożądanych i alergiach. Drugi, do 10 dni później, to wdrożenie indywidualnego planu opieki farmaceutycznej, a przy podejrzeniu albo stwierdzeniu niepoprawnej farmakoterapii także wydanie pisemnego zalecenia z informacją dla lekarza i rozmowa farmaceuty z lekarzem prowadzącym. Trzeci, po miesiącu, to sprawdzenie, jak pacjent stosuje plan i jak lekarz odniósł się do rekomendacji farmaceuty (§ 10). Plan rozwiązania problemów lekowych sporządzano metodą uwzględniającą dane subiektywne, dane obiektywne, ocenę przyczyn, zamierzony efekt terapeutyczny i plan działania (§ 8 ust. 3 pkt 2). Pilotaż mógł trwać maksymalnie 18 miesięcy (§ 9)¹⁰.

Skuteczność przeglądów lekowych

Przegląd lekowy u hospitalizowanych dorosłych prawdopodobnie zmniejsza liczbę ponownych przyjęć do szpitala, ale nie ma dowodów, że zmniejsza śmiertelność. W aktualizacji przeglądu Cochrane (25 badań, 15 076 uczestników) przeglądy lekowe prawdopodobnie zmniejszały liczbę ponownych hospitalizacji (RR 0,93, 95% CI 0,89–0,98, pewność umiarkowana) i mogły zmniejszać liczbę wizyt w szpitalnym oddziale ratunkowym (RR 0,84, 95% CI 0,68–1,03, pewność niska). Mogły mieć niewielki wpływ albo nie mieć wpływu na śmiertelność (RR 0,96, 95% CI 0,87–1,05, pewność niska), a wpływ na jakość życia był bardzo niepewny. Prawie wszystkie badania objęły osoby starsze przyjmujące wiele leków, co ogranicza przenoszenie wyników na inne grupy¹¹.

Przeglądy lekowe prowadzone przez farmaceutów poza szpitalem poprawiają głównie wskaźniki kontroli chorób przewlekłych. W przeglądzie 31 przeglądów systematycznych umiarkowanej i wysokiej jakości korzystne wyniki opisano w 78% badań pierwotnych oceniających kontrolę cukrzycy, 74% oceniających kontrolę ciśnienia tętniczego, 63% oceniających cholesterol i 56% oceniających przestrzeganie zaleceń. Metaanalizy wskazywały na korzystny wpływ na HbA1c, ciśnienie tętnicze, cholesterol oraz liczbę i zasadność stosowanych leków. Wyniki dotyczące hospitalizacji były sprzeczne, a żadna metaanaliza nie wykazała zmniejszenia śmiertelności¹².